Robot da Vinci w Szpitalu Uniwersyteckim w Zielonej Górze. Ile operacji już przeprowadzono? Kto się teraz szkoli? Co zyskują pacjenci?

Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze informował o zakupie robota da Vinci. Pacjenci nie kryli zadowolenia, bo oprócz Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp., w którym operacje robotyczne wykonywane są od trzech lat, także i w drugiej stolicy województwa takie leczenie jest możliwe. Jak wygląda dziś sytuacja w zielonogórskiej lecznicy?

W Zielonej Górze wystartowaliśmy z programem robotycznym w marcu, a dokładniej jako pierwszy wystartował Kliniczny Oddział Urologii. Przygotowania rozpoczęły się jednak wcześniej, bo od października ubiegłego roku jeździliśmy na szkolenia do Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach, gdzie operacje z wykorzystaniem robota da Vinci odbywają się od 2018 roku. Pierwsze zabiegi u nas rozpoczęły się w marcu br. pod okiem proktora, kierownika Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej w Siedlcach, dra n. med. Piotra Kani (proktor - w medycynie oznacza eksperta doświadczonego w wykonywaniu jakiegoś zabiegu, który uczy i doradza operatorom o mniejszym doświadczeniu – przyp. red.), który wykonał już ponad 500 zabiegów robotycznych. Natomiast samodzielnie wykonujemy zabiegi od kwietnia br. Dr Kania wizytował nas jeszcze kilka razy. Do tej pory wykonaliśmy w Zielonej Górze ponad 20 robotycznych prostatektomii radykalnych, czyli operacji raka prostaty z wykorzystaniem robota da Vinci. Leczenie robotyczne jest leczeniem małoinwazyjnym, bezpiecznym. W tej pierwszej serii istotnych powikłań nie było.

Robot przypomina trochę pająka, który się wbija odnóżami w pacjenta. Dzięki temu niejako głowa chirurga może znaleźć się właśnie w brzuchu chorego?

Gdy pacjent zostaje znieczulony i ułożony na stole operacyjnym pod ramieniem robota, operujący go lekarz zasiada przy konsoli. Jedno ramię robota wprowadzane jest dla kamery umożliwiającej uzyskanie obrazu ze środka jamy brzusznej i trzy do manipulacji chirurgicznych. Chirurg obsługuje bezpośrednio trzy narzędzia. Miejsce chirurga-operatora jest za konsolą, w pewnej odległości od stołu operacyjnego. Najważniejsze jest to, że lekarz uzyskuje na monitorze obraz wielokrotnie powiększony, wysokiej jakości i przestrzenny. Ważne jest także oddzielenie rąk chirurga od bezpośredniego kontaktu z narzędziami chirurgicznymi, a przez to wyeliminowanie naturalnych i mimowolnych ruchów i drżeń ręki.

Chirurg zyskuje więc możliwość większej precyzji cięcia. Jakie inne korzyści dla pacjenta wynikają ze stosowania robota da Vinci?

Zalety zabiegów robotycznych dla pacjenta są takie, że redukujemy utratę krwi, drżenie rąk chirurga. Zabiegi są długie, bo są skomplikowane. Pamiętajmy jednak, że robot to tylko instrument, to nie on, lecz chirurg operuje. Zaletą wykonywania operacji w asyście robota jest to, że pacjenci zyskują znacznie mniejszy uraz chirurgiczny, a zatem lepsze, szybsze gojenie, bardzo szybko wracają do zdrowia. Skraca się czas hospitalizacji. Ostatnio chorych wypisujemy do domu już w drugiej dobie po zabiegu, więc, jak na polskie standardy, szybko. Aczkolwiek jak porównać to z ośrodkami chociażby brytyjskimi czy amerykańskimi chorzy po tego typu zabiegach opuszczają szpital już w pierwszej dobie po zabiegu. My też zmierzamy w takim kierunku, by krócej hospitalizować. Natomiast zanim to będzie możliwe, trzeba nabrać doświadczenia, co jest niezbędne w tego typu zabiegach.

Jaki jest obecnie czas oczekiwania na zabieg robotem da Vinci?
Czas oczekiwania na tego typu zabiegi, czyli prostatektomii radykalnej robotycznej, wynosi obecnie około czterech tygodni. Oczywiście zabiegi są wykonywane w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, więc są bezpłatne dla chorych.

Chory dowiaduje się, że ma raka prostaty. W jaki sposób powinien zapisać się na zabieg?
Prosta sprawa – wystarczy przyjść do Klinicznego Oddziału Urologii, w poniedziałki lub środy (9.00-11.00), i zgłosić się do doktora Krzysztofa Śmigaja, który jest kierownikiem naszego oddziału i przyjmuje zapisy na zabiegi prostatektomii robotycznej. Mogę obiecać, że każdego chorego ze wskazaniami zoperujemy w ciągu miesiąca. Oczywiście, jeśli z czasem liczba pacjentów do zabiegów będzie większa, te terminy mogą się nieco wydłużyć.

Wcześniej musi być zdiagnozowany i mieć wykonane badania. Jakie?
Chory diagnozowany jest w poradni urologicznej. Jest badany przez doświadczonego urologa i on na podstawie wyniku PSA, rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej oraz rozpoznanego raka (w wyniku biopsji prostaty) jest kierowany do Klinicznego Oddziału Urologii. Mnie się zdarza mieć sytuacje, że chory przychodzi z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego, a nigdy nie miał wykonywanego rezonansu. Czegoś takiego w obecnych czasach nie powinno być, bo my operując musimy znać lokalizację nowotworu oraz możliwie wszystkie szczegóły anatomiczne.

Chory powinien mieć też wykonaną scyntygrafię?
-To wymóg NFZ. Natomiast w przypadku nowotworów mało zaawansowanych, ograniczonych do stercza, wykonywanie scyntygrafii w moim przekonaniu nie jest potrzebne. Wskazania do scyntygrafii są jednoznaczne w sytuacji, kiedy mamy PSA powyżej 20, stopień złośliwości wg skali Gleasona > 7, dolegliwości bólowe kostne, podejrzenie zaawansowanego, rozsianego procesu nowotworowego. Jeśli takiego podejrzenia nie ma, to nie ma sensu wykonywać scyntygrafii kości, dlatego że chorego dodatkowo stresujemy tym badaniem (obawia się że ma przerzuty). Mało tego wykonywanie tego badania u wspomnianych pacjentów powoduje blokowanie miejsc dla chorych, którzy pilnie wymagają scyntygrafii.

Czy wszyscy pacjenci z niezaawansowanym rakiem prostaty mogą mieć wykonany zabieg robotem da Vinci?
W przypadku pacjentów z wczesną diagnozą raka prostaty ok. 85 procent nadaje się do leczenia z wykorzystaniem robota da Vinci. Chorych, z zaawansowanym procesem nowotworowym, na razie operujemy jeszcze na otwarto. Wydaje mi się jednak, że wraz ze wzrostem doświadczenia naszego zespołu i moich umiejętności, ponad 90 procent chorych z rakiem prostaty będziemy w stanie operować. Ale pamiętajmy też, że w raku gruczołu krokowego nie tylko wykorzystywana jest chirurgia, ale także radioterapia. To też nie jest zła metoda - radykalna radioterapia raka prostaty. Natomiast w skali światowej w tych ośrodkach, w cudzysłowie – topowych – amerykańskich, brytyjskich czy francuskich standardem postępowania jest prostatektomia radykalna u chorych poniżej 75 roku życia. Czyli gdy chory jest relatywnie młody – dla urologa tą granicą jest 75 lat – to w pierwszej kolejności u takiego pacjenta trzeba myśleć o prostatektomii radykalnej, w drugiej kolejności o leczeniu innymi metodami.
Trzeba też podkreślić, że nie każdy chory kwalifikuje się do zabiegów, nie każdy chce być operowany. Miałem kilku pacjentów, świadków Jehowy, którzy pytali, czy zoperuję ich robotem. Oczywiście chciałem tym pacjentom pomóc. Natomiast nie wyrażałem zgody na to, że w sytuacji zagrożenia życia, nie będziemy przetaczać krwi. Do tej pory nie przetaczaliśmy krwi bezpośrednio po prostatektomii radykalnej w asyście robota da Vinci, ale ryzyko zawsze istnieje. W związku z tym u tych pacjentów jest miejsce na inne leczenie niż chirurgiczne np. wspomnianą radioterapię. I tych chorych skierowałem do zielonogórskiego ośrodka radioterapii pod kierownictwem dr n. med. Róży Poźniak – Balickiej.

Wracając do pacjentów po wycięciu gruczołu krokowego robotem da Vinci, wychodzą do domu i...
Chory po zabiegu prostatektomii radykalnej robotycznej ma pozostawiony na 7-10 dni cewnik w pęcherzu. Następnie zgłasza się do poradni urologicznej, by ten cewnik usunąć. Konsekwencją wycięcia prostaty jest przejściowe nietrzymanie moczu i brak erekcji.
Jeśli chodzi o nietrzymanie moczu, to jedna rzecz to są nasze umiejętności, natomiast druga to ta, że u części chorych są też niekorzystne warunki anatomiczne, najprościej mówiąc, zbyt krótki odcinek cewki moczowej, który w trakcie zabiegu rekonstruujemy. Niestety niezależnie od zastosowania techniki operacji, wyniki nie zawsze są zadowalające. Ale warto podkreślić fakt, że chorzy po zabiegu prostatektomii radykalnej robotycznej zwykle istotnego nietrzymania moczu nie mają. Konieczne jest zwykle początkowo stosowanie od jednej do kilku wkładek na dobę, które chronią chorych przed wyciekiem „gubieniem” moczu. Poza tym to jest zwykle okres przejściowy. U większości tych pacjentów trzymanie moczu wraca po kilku miesiącach, do roku.
Jeszcze jedna rzecz ważna, jeśli chodzi o nietrzymanie moczu, chorym radzę wykonywanie ćwiczeń mięśni miednicy już przed zabiegiem oraz po operacji. To są proste ćwiczenia, które poprawiają dynamikę mięśni krocza, które są odpowiedzialne za trzymanie moczu.

Po zabiegu pacjent wie coś więcej o raku niż przed ?
Ważną informację, którą po zabiegu uzyskuje pacjent, jest wynik badania histopatologicznego całego gruczołu krokowego. Zdarza się, że w biopsji wykrywamy jedno ognisko, niekoniecznie najważniejsze, a w preparacie, który oceniamy po prostatektomii radykalnej mamy kilka ognisk raka i to wykryte w biopsji wcale nie było tym najbardziej agresywnym. Umożliwia nam to bardziej precyzyjnie określić rokowanie chorych oraz w razie potrzeby zastosować leczenie uzupełniające.

Podobnie, gdy podczas kontroli po zabiegu (po 6 tygodniach, potem 3 miesiącach i potem co pół roku) PSA wzrośnie do pewnego poziomu?
Po zabiegu należy regularnie oceniać PSA. Jeśli stężenie PSA rośnie należy się skontaktować z urologiem. Zdarza się tzw. wznowa biochemiczna; PSA ≥ 0.2. Wówczas możemy zastosować radioterapię uzupełniającą. Z reguły leczenie jest skuteczne. Pozytywna informacja jest taka, że jeśli chory z nisko oraz średnio zaawansowanym rakiem prostaty zostanie zoperowany, to prawdopodobnie ten nowotwór nie wpłynie na jego przeżycie. Czyli mamy do czynienia w onkologii z czymś co jest nadzwyczajne, czyli blisko stuprocentową wyleczalnością, co niestety nie dotyczy wielu nowotworów.
Problem kliniczny, a jednocześnie wyzwanie dla leczących ich onkologów, stanowią młodzi (zwykle ok. 50 letni) pacjenci z bardzo agresywnym rakiem prostaty. Stąd tak ważna profilaktyka. Po 40 roku życia powinniśmy raz w roku wykonać profilaktycznie badanie PSA. Nic nie boli, nie zajmuje dużo czasu. Zwykłe pobranie krwi. Natomiast jeśli w rodzinie ktoś już chorował na raka prostaty, to badanie powinniśmy zrobić jeszcze wcześniej. Najmłodszy nasz pacjent, którego operowaliśmy, miał 35 lat. Tymczasem wielu mężczyzn się nie bada. I trafiają do naszego oddziału panowie z PSA o bardzo wysokich wartościach: 100 a nawet 1000 (powszechnie uznawane za prawidłowe jest stężenie PSA < 4) I niestety są wśród nich też osoby poniżej 60 roku życia, u których na skuteczne leczenie jest już zwykle za późno.

Mówi pan profesor: operowaliśmy…
Chciałbym podkreślić, że choć jestem odpowiedzialny za wykonanie tych zabiegów, to jednak nie byłyby one możliwe, gdyby nie zaangażowanie całego zespołu. A jest on bardzo dobry. Mamy w nim doktorów: dra n. med. Miłosza Jasińskiego, Macieja Stroczyńskiego, którzy asystują przy zabiegach robotycznych, ja jestem operatorem przy konsoli. Oprócz nas współpracujemy z anestezjologiem drem Pawłem Mateckim. Te zabiegi to także zasługa zespołu pielęgniarskiego: Natalii Mrowiec (pielęgniarka anestezjologiczna), instrumentariuszek: Elżbiety Gauzy, Katarzyny Urbanowicz, Lucyny Szatkowskiej, Oleny Prodan. Robotyka to praca zespołowa. Warto przy tym wspomnieć o dużym zaangażowaniu kierownika Klinicznego Oddziału Urologii- dra Krzysztofa Śmigaja, który wspiera rozwój robotyki i dbał o nasz oddział zwłaszcza podczas szkoleń, które odbywaliśmy poza naszym ośrodkiem.

Przypomnijmy jeszcze, że zabieg to nie jest jedyny sposób leczenia w przypadku raka prostaty.
W raku prostaty ograniczonym do gruczołu krokowego mamy trzy podstawowe opcje postępowania: aktywny nadzór uprzednio znany jako „baczna obserwacja”, prostatektomię radykalną oraz radioterapię. Wszystkie opcje są możliwe, natomiast chory musi być świadomy, musi być też dostatecznie wyedukowany, żeby te możliwości leczenia zrozumieć. Jakbym miał do czynienia z > 75-letnim pacjentem z wielochorobowością, który jest obciążony np. cukrzycą, czy też kardiologicznie, proponowałbym właśnie aktywny nadzór. Bo opierając się na literaturze i doświadczeniu wiemy, że ten rak go nie zabije.

Aktywny nadzór, czyli…
… musimy co pół roku spotykać się w poradni z wynikami i zastanawiać się, czy ta choroba nie wymyka się spod kontroli. Z doświadczenia wiemy, że w przypadku raka niskiego a nawet średniego ryzyka do przerzutów odległych dochodzi zwykle w perspektywie ok. 10 lat. Rak prostaty jest bardzo dobrze przebadany i wiele o nim wiemy.
Robot da Vinci, który daje wiele możliwości, nie jest wykorzystywany w szpitalach tylko do zabiegów wycięcia gruczołu krokowego?
Jeśli chodzi o Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze to urologia zapoczątkowała robotykę, natomiast wiem, że szkolą się już w zabiegach robotycznych chirurdzy i ginekolodzy, więc wkrótce zabiegów robotycznych będzie istotnie przybywało…

Dobry zespół, nowoczesny sprzęt… to już jest. Czego jeszcze można życzyć Klinicznemu Oddziałowi Urologii ?
To czego nam brakuje to poprawa warunków socjalnych w naszym oddziale, bo są one bardzo ważne, zwłaszcza dla dłużej hospitalizowanych chorych. Ale i ona nastąpi. Remontowane są pomieszczenia po oddziale, który się przeprowadził do Centrum Zdrowia Matki i Dziecka Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze. Po modernizacji zostaniemy tam przeniesieni…
Warto na koniec wspomnieć, że w Klinicznym Oddziale Urologii poza zabiegami w asyście robota da Vinci wykonywane są niedostępne w wielu ośrodkach nowoczesne i złożone zabiegi z zakresu urologii onkologicznej m.in. cystektoprostatektomie radykalne z rekonstrukcją jelitową pęcherza moczowego oraz ablacje guzów nerek metodą MWA i krioablacji (przy współpracy z drem n. med. Bartoszem Żabickim z Pracowni Radiologii Zabiegowej Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze).
Dziękuję za rozmowę.
Leszek Kalinowski

Prof. dr hab. n. med. Maciej Salagierski - ukończył studia z wyróżnieniem w 2003 r. na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W 2008 r. otrzymał tytuł doktora nauk medycznych z wyróżnieniem. Stopień naukowy doktora habilitowanego otrzymał za badania naukowe prowadzone m. in. w Nijmegen Centre for Molecular Life Science w Holandii, nad molekularnymi markerami raka gruczołu krokowego. W 2022 r. otrzymał tytuł profesora nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne.

Szpital Uniwersytecki kupił robota da Vinci
Oddział wewnętrzny w Zielonej Górze przeprowadził się w miejsce dawnej pediatrii. Zmiany w Szpitalu Uniwersyteckim
Zbadaj się na mieście, czyli Światowy Dzień Zdrowia na zielonogórskim deptaku
Pierwszy parking na terenie szpitala w Zielonej Górze otwarty. Czekamy na kolejny
Aż 11 budynków szpitalnych wyremontowanych, a pralnia jaka nowoczesna...
Obiekt za 45 mln zł oddany. Jakie oddziały się w nim znajdą? Co zyskają pacjenci?