Co zrobić, gdy w przychodni zaświeci się czerwona lampka - nie mamy prawa do świadczeń zdrowotnych?

Przede wszystkim nie należy panikować. Czerwony kolor w eWUŚ, nie oznacza, że nie można skorzystać z zaplanowanej wizyty, badania czy leczenia. W takiej sytuacji można złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej jeżeli takie posiadamy.
Może przypomnijmy co to jest eWUŚ?

To system o nazwie Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców), który umożliwia szybką weryfikację prawa do świadczeń w ramach NFZ. Jego bazę danych codziennie zasila ZUS i KRUS. Dodatkowo system potwierdza także prawo do świadczeń zdrowotnych osób ubezpieczonych w innych państwach UE/EFTA, zamieszkałych w Polsce i posiadających odpowiednie poświadczenie wystawione przez NFZ.
Zazwyczaj przed wizytą u lekarza, by sprawdzić, czy mamy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ, podajemy w rejestracji swój numer PESEL i potwierdzamy swoją tożsamość jednym z dokumentów. Może to być dowód, paszport lub legitymacja szkolna. Następuje weryfikacja i wtedy kolor „zielony” potwierdza prawo do świadczeń w ramach NFZ, kolor „czerwony” oznacza, że system w danym dniu nie potwierdza prawa do świadczeń w ramach NFZ.

No dobrze. To wrócę do pierwszego pytania. Przychodzimy do lekarza. Wiem, że mam prawo do świadczeń bo odprowadzam składki, lub jestem członkiem rodziny osoby która odprowadza składki, i pani w rejestracji mówi – eWUS na czerwono. Co wtedy?

Wtedy potwierdzamy nasze ubezpieczenie pokazując jeden z dokumentów. Może to być zaświadczenie z zakładu pracy, legitymacja emeryta lub rencisty z wpisanym kodem oddziału wojewódzkiego NFZ lub aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.

Ale nie oszukujmy się. Nikt takich dokumentów nie nosi przy sobie, za wyjątkiem legitymacji emeryta/rencisty.

Dlatego jest możliwość złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Druk takiego oświadczenia można otrzymać w każdej placówce, która ma podpisaną umowę z NFZ.

Jeżeli jesteśmy pewni, że mamy ubezpieczenie, składamy to oświadczenie i w pełni korzystamy ze świadczeń zdrowotnych. Jeśli okaże się, że tego ubezpieczenia nie było, Fundusz wówczas obciąży taką osobę kosztami leczenia.

Dlaczego tak się dzieje. Za każdym razem trzeba będzie takie oświadczenie składać?

Oczywiście najlepiej to wyjaśnić i ustalić przyczynę. Może być tak, że inne instytucje nie przekazały informacji o ubezpieczeniu do bazy NFZ. Dlatego trzeba sprawdzić swoje prawo do świadczeń u płatnika składek, czyli:

• · pracownik zatrudniony na umowę o pracę – u pracodawcy
• · pracownik zatrudniony na umowę zlecenia – u zleceniodawcy
• · emeryt i rencista – w ZUS lub KRUS
• · osoba, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne — w ZUS
• · osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej – w ośrodku pomocy społecznej
• · osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjny lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych – u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta
• · przedsiębiorca – w ZUS
• · rolnik wraz z domownikami – w KRUS
• · osoby ubezpieczające się dobrowolnie — w NFZ
• · osoby bezrobotne – w Urzędzie Pracy.

Takie sytuacje też mogą dotyczyć dzieci niepełnoletnich. Pamiętajmy, że każdorazowo zgłaszamy swoje dzieci do ubezpieczenia. Jak zmieniamy płatnika, czyli np. zmieniamy zatrudnienie to także zgłaszamy ponownie dziecko jako członka rodziny. Zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia jest obowiązkiem rodzica i pierwsze zgłoszenie powinno nastąpić w terminie 7 dni od dnia nadania numeru PESEL.

A co z dziećmi pełnoletnimi, ale uczącymi się?

W przypadku uczniów i studentów do 26 r.ż. rodzic powinien zgłosić się do pracodawcy po dokument, potwierdzający zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia, jako członka rodziny (np. ZUS ZCZA/ZCNA).

Ważne by pamiętać o tym, że jeżeli uczeń/student był zgłoszony do ubezpieczenia przy rodzicu, ale podjął pracę, jego ubezpieczenie przy rodzicu przestaje być aktywne.

W momencie rozpoczęcia pracy aktywne jest ubezpieczenie płatnika składek (pracodawcy). W chwili zakończenia pracy, rodzic musi ponownie zgłosić taką osobę do ubezpieczenia w swoim zakładzie pracy.

Ale są też osoby, które nie odprowadzają swoich składek na ubezpieczenie zdrowotne a podobno przysługuje im prawo do korzystania z opieki medycznej. Jak jest w tej sytuacji?

W przypadku takich osób eWUS także zaświeci się na „czerwono”i dotyczy to:

• · członków rodzin osób, które pobierają zasiłek chorobowy lub wypadkowy po zakończeniu ubezpieczenia
• · członków rodzin osób, które ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty
• · kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, które mają obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Polski, a nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym
• · osób, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia mają nadal prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – w związku z ukończeniem szkoły ponadpodstawowej, studiów lub szkoły doktoranckiej.

W tej sytuacji także składamy oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i korzystamy z opieki medycznej.

Skomplikowane to wszystko.

Zdarzają się takie sytuacje, że przychodząc do przychodni, szpitala dostajemy informacje o braku ubezpieczenia. Zazwyczaj powoduje to zdenerwowanie, a przyczyny mogą być bardzo banalne. Chociażby, źle zaczytane dane, nie przekazane dane, przerwane ubezpieczenie dziecka z powodu braku zgłoszenia przez rodzica. Nie mniej jednak, pamiętajmy, że zawsze na podstawie złożonego oświadczenia, z opieki medycznej możemy skorzystać. I to w przypadku pogorszenia zdrowia jest najważniejsze. Następnie wyjaśniamy, dlaczego mimo tego, że odprowadzamy składki, system nie potwierdził prawa do świadczeń zdrowotnych. Zawsze można to wyjaśnić w Oddziale NFZ. Wystarczy, wystąpić do oddziału z wnioskiem o weryfikację ubezpieczenia.

• Możesz go złożyć:
• · osobiście
• · pocztą tradycyjną
• · elektronicznie przez ePUAP.

Po weryfikacji zgłoszenia w bazie danych NFZ, wysyłamy informację o aktualnym statusie ubezpieczenia zdrowotnego